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Bescheinigung zur Mitnahme von BetäubungsmitteLn
für Reisen im Schengenraum
Bescheinigung für das Mitführen von Betäubungsmitteln (Schengenraum)
A) Verschreibende(r) Ärztin/Arzt
Nachname
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Vorname
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Telefonnummer mit Vorwahl
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Anschrift
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B) Patient
Nachname, Vorname
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Pass- oder Personalausweisnummer
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Geburtsort
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Geburtsdatum
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Staatsangehörigkeit
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Geschlecht
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Wohnanschrift
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Dauer der Reise in Tagen
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Gültigkeitsdauer der Erlaubnis von/bis - max 30 Tage
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C) Verschriebenes Arzneimittel
Handelsbezeichnung oder Sonderzubereitung
*
Darreichungsform
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Internationale Bezeichnung der Wirksubstanz
*
Wirkstoffkonzentration
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Gebrauchsanweisung
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Gesamtwirkstoffmenge
*
Reichdauer der Verschreibung in Tagen - max. 30 Tagen
*
Anmerkungen
D) Für die Beglaubigung zuständige Behörde
Bezeichnung
Anschrift
Telefonnummer mit Vorwahl
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