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A) Land und Ort der Ausstellung
Land
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Ort
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Datum
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B) Verschreibende(r) Ärztin/Arzt
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C) Patient
Vorname, Nachname
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Geschlecht
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Geburtsort
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Geburtsdatum
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Wohnadresse
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Pass- oder Personalausweisnummer
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Reiseland
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D) Verschriebenes Betäubungsmittel
Handelsname oder Zusammensetzung des Medikaments
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Darreichungsform
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Tabletten, Ampullen, usw.
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Internationale Bezeichnung der Wirksubstanz
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Wirkstoffkonzentration
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Gesamtwirkstoffmenge
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Einnahmeanleitung
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Gültigkeitsdauer (in Tagen)
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Anmerkungen
E) Ausstellende Behörde
Offizieller Name der Behörde
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